EQUUS COMUNEROS S.A.
CONMUTADOR 444 56 56
		FECHA:___/__/____/
SOLICITUD DE AGENTE HIPICO
NOMBRE ESTABLECIMIENTO		NIT:
TIPO DE NEGOCIO		TIEMPO DE FUNCIONAMIENTO
DIRECCION		TELEFONO:                 FAX:
INFORMACIÓN DEL AGENTE HIPICO
NOMBRE REP. LEGAL:		CEDULA DE CIUDADANIA
ESTADO CIVIL:                                EDAD:		DE:
DIRECCION RESIDENCIA		TELEFONO(S):
LOCAL PROPIO              SI_____  NO_____		NOMBRE ARRENDADOR:
DIRECCION		TELEFONO (S):
A QUE REGIMEN TRIBUTARIO PERTENECE?		R. COMUN:___ R. SIMPLIFICADO:___  OTROS:___
NIT:_____________________   (Digito de verificación)   D.V.:__________
OBSERVACIONES:
ES USTED O SU EMPRESA PARTE DE ALGUNA ACCIÓN LEGAL PENDIENTE?  SI___  NO___
EN CASO AFIRMATIVO EXPLIQUE.
INFORMACIÓN CODEUDOR
NOMBRE(S) Y APELLIDO(S):
C.C.                                                     DE:
DIRECCIÓN RESIDENCIAL:                                                             TELEFONO:
DIRECCIÓN OFICINA:                                                                       TELEFONO:
OCUPACIÓN:
Anexar: Fotocopia de la cedula y el impuesto predial.
EFERENCIAS COMERCIALES
NOMBRE	DIRECCION		TELEFONO
REFERENCIAS BANCARIAS
BANCO	CUENTA Nº		TELEFONO
NOTA: POR FAVOR PRESENTAR LAS REFERENCIAS TANTO COMERCIALES COMO
BANCARIAS POR ESCRITO
Autorizo expresamente a ___________________________________ para que la información
suministrada en el presente documento, que tiene carácter estrictamente personal y comercial, sea
consultadao o verificada con terceras personas incluyendo los bancos o bases de datos,
igualmente para que la misma sea usada y puesta en circulación con fines estrictamente
comerciales.  También autorizo expresamente para que en el caso de incumplimiento de la(s)
obligacion(es), sea reportado al banco de datos Fenalco (Procrédito) o a cualquier otro.
FIRMA SOLICITANTE
C.C.
PARA USO DEL HIPODROMO
DATOS VERIFICADOS POR:		APROBADO _______ NEGADO ________
FECHA DE VERIFICACION:
		FIRMA:__________________________________